Migren

Başağrısı, nöroloji polikliniklerine başvurunun en sık nedenlerinden biridir. Bununla birlikte başağrısı olan hastaların ancak %40’ı hastaneye başvurmaktadır; %60 gibi büyük bir çoğunluğu da, ilacı, doktor dışındaki kişilerin önerileriyle almaktadır. Sonuç olarak başağrısı, toplumda ihmal edilen, nedenleri araştırılmayan ve yanlış tedavi uygulanan bir hastalıktır.

Başağrıları, birincil(primer) ve ikincil(sekonder) başağrıları olarak ikiye ayrılır. Birincil başağrılarının en sık nedenleri migren ve gerilim başağrılarıdır. Primer başağrıları, tüm baş ağrılarının yaklaşık %90’ını oluşturur. Sekonder başağrıları baş ağrılarının %10’unu oluşturur ve beyin veya diğer sistemleri ilgilendiren bir hastalığın başlangıcı olabileceği gibi, hastalığın seyri sırasında da ortaya çıkabilir. Görülme sıklığı daha düşük olmakla birlikte, hastanın yaşamını tehdit eden hastalıklara ipucu olabileceğinden ayırd edilmesi çok önemlidir. Primer başağrılarının altında bir neden olmadığından, çoğu zaman ileri tetkik gerektirmez. Ancak şüphede kalındığında ileri tetkiklere başvurulur. Oysa ikincil başağrısı düşünüldüğü durumda nedene yönelik tetkikler yapılmalıdır. Klinik olarak birincil ve ikincil başağrılarını ayırd edebilmek bir sürü gereksiz tetkiki de önleyecektir. Burada hem hasta hem de hekime önemli görevler düşmektedir.

Migren, tüm başağrısı nedenleri arasında en sık doktora başvuru nedenidir. Ülkemizde, 2009’da yapılmış epidemiyolojik bir çalışmaya göre, migren prevalansı erkeklerde %6-8, kadınlarda %12-14 olarak bulunmuştur. Çocukluk çağında cinsiyet farkı görülmezken adet döneminden itibaren kadınların lehine artmaktadır. Her yaşta görülebilir, ancak en sık 20-40 yaşlarında ortaya çıkar.

Bugün için migren, genetik faktörlerin çevresel faktörlerle etkileşim göstermesi sonucu ortaya çıkan bir hastalık olarak kabul edilmektedir.

Migren tanısı için özel bir test veya radyolojik inceleme yoktur. Tanı çoğu kez iyi bir öykü ve nörolojik muayene ile konur.

Migren başağrısının tipik özellikleri vardır:

  • -Tekrarlayıcıdır
  • -Ataklar 4-72 saat devam eder
  • -Genellikle tek taraflı ve zonklayıcıdır, aynı taraftaki gözde de şiddetli ağrı olabilir. Bununla birlikte hastaların 1/3’ünde ağrı iki taraflı olabilir.
  • -Atak sırasında ses ve ışık rahatsız eder, merdiven çıkma gibi fiziksel aktivite ile ağrı artar
  • -Şiddetli ağrılara bulantı, kusma eşlik eder
  • -Çoğunlukla ağrıyı tetikleyen faktörler dikkat çeker(açlık, uyku düzeninde değişiklik, adet dönemi, sıcak veya lodoslu havalar, kırmızı şarap, çikolata, beyaz peynir gibi yiyecekler, stres)
  • -Ağrı çoğu zaman karanlık ve sessiz bir ortamda uyunduğunda hafifler veya geçer
  • -Tüm migrenli hastaların %10’unda ağrıların hemen öncesinde, 5-60 dak süren ve aura denilen geçici nörolojik bulgular görülür. Bunlar, beyaz ışık veya kırık çizgiler şeklinde görsel bulgular; dil, yüz ve kolda uyuşma, güçsüzlük; konuşma bozukluğu; başdönmesi ve hatta uyanıklık kusuru şeklinde ortaya çıkabilir.
  • -Auralı migreni olan kişilerde genetik yatkınlık daha sıktır.

Migren atakları çoğu zaman epizodiktir yani belli dönemlerde görülür. Bununla birlikte gün aşırı veya hergün de ağrılar tekrarlayabilir. Bunun en sık nedeni ise uygunsuz ağrı kesici kullanımıdır. Bir ayda 8-10 gün ağrı kesici kullanan hastalarda 2.aydan sonra aşırı ağrı kesici kullanımına bağlı olarak kronik başağrısı ortaya çıkar.

Migren tedavisinde birinci koşul, tetikleyici faktörleri tanımak ve bunlardan önlenebilir olanlardan kaçınmaktır. Sadece bu bile atak sayısında önemli azalma sağlayacaktır. Örneğin, beslenme ve uyku düzeni bozuk bir kişi bunlara dikkat ettiğinde bu faktörlere bağlı atakları önleyecektir. Buna karşılık adet dönemi veya sıcak ve lodoslu havalar gibi tetikleyici faktörleri kontrol etmek zaten mümkün olmayacaktır.

Karanlık, sessiz bir ortamda dinlenmek ve uyumak çoğu kişide ağrıyı hafifletebilmektedir.

Koruyucu önlemler dışında migren tedavisi atak tedavisi ve koruyucu tedavi olarak ikiye ayrılır. Eğer kişinin ayda 4 veya üstü atağı oluyorsa koruyucu tedavi gerekebilir. Çünkü, bir süre sonra bu kişiler, atakların daha da sıklaşması ile giderek ağrı kesici kullanımını arttırmakta ve uygunsuz ağrı kesici kullanımına bağlı kronik başağrısı ile doktora başvurmaktadırlar.

Atak tedavisinde amaç kısa sürede ağrıyı gidermektir. Bu, doğru zamanda doğru ilacı almakla sağlanır. Ağrı kesicileri, ağrının ilk başlangıcında, daha hafifken almak ve mümkünse karanlık, sessiz bir yerde uyumaya çalışmak ağrının daha kısa sürede sonlanmasını sağlayacaktır. Migreni olduğunu bilen kişiler, geçmiş deneyimlerini de göz önüne alarak, ağrının geleceğini genellikle hissederler ve uygun ilacı alışkın oldukları dozda kullanırlar.

Atak tedavisinde nonspesifik ve spesifik(migrene özgü) ağrı kesiciler tek başına veya birliklte kullanılır. Nonspesifik olanlar, asetilsalisilik asit(aspirin), parasetamol(vermidon, parol, minoset), parasetamol+kafein(minoset plus), nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar(apranax, majezik, kataflam), spesifik olanlar ise ergotamin tartarat(cafergot) ve triptanlar(relpax, migrex, imigran, maxalt) dır.

Hafif şiddette ağrılarda genellikle basit ağrı kesiciler yeterli olmaktadır. Ağrı şiddetlendiğinde bulantı, kusma da ortaya çıkabilir bu nedenle ağrı kesicilerden önce veya birlikte bulantı için antiemetik ilaçların(metpamid, motilium) kullanılması uygun olur.

Orta veya şiddetli ağrılarda veya nonspesifik ağrı kesicilere yanıt vermeyen durumlarda triptanlar kullanılmalıdır. Ergotamin grubu ilaçlar, ağrıyı sonlandırmada başarılı olmakla birlikte, damarlarda büzüşme gibi yan etkileri nedeniyle artık tercih edilmemektedirler. Triptanların yan etkileri daha az olmakla birlikte miyokard infarktüsü geçirmiş olanlarda, kontrol edilemeyen hipertansiyonu olanlarda, 65 yaş üstü kişilerde, çocuklarda ve gebelerde ve ciddi nörolojik kusurla giden auralı migren ataklarında kullanılmamalıdır.

Eğer ayda 3 atak veya 3 günden uzun süren başağrısı oluyorsa koruyucu tedavi uygulanmalıdır. Üç atak, ağrıların en fazla bir gün devam ettiği durumlar için geçerlidir. Bazı kişilerin tek atağı 72 saat sürebilmektedir. Böyle durumlarda kişinin iş ve sosyal yaşamı göz önüne alınarak tek bir atakla da koruyucu tedavi başlanabilir. Koruyucu tedavide amaç 6-8 hafta sonrasında ağrı sıklığı veya şiddetinde %50 bir azalma sağlamaktır. Bu tedaviyi, istenilen ağrı kontrolüne ulaştıktan sonra en az 6 ay süreyle uygulamak gerekir. Koruyucu tedavide tercih edilecek ilaç, doz ve süre kişi bazında ele alınır. İlaç etkileri ve yan etkileri herkesde farklı olabilmektedir. Bu nedenle, koruyucu tedaviye başlandığında, hasta hekim arasında iyi bir işbirliği gerekir; bazen ilk tercih edilen ilaç iyi gelmeyebilir ama bunu anlamak için en az 6 hafta gerekir ve gerekirse başka bir grup ilaç denenir. Tüm bu tedavi sürecinde hastanın tedaviye güvenmesi ve sabır göstermesi gerekir.

Koruyucu tedavide başlıca üç grup ilaç kullanılır ve bunların hiçbirisi migrene spesifik değildir. Bazı antihipertansif ilaçlar, antidepresanlar ve epilepsi ilaçları bu amaçla kullanılır. Seçilecek grup hasta ile ayrıntılı konuşularak kararlaştırılır. Eğer hastanın tansiyon eğilimi varsa antihipertansif ilaçlar uygun olur;buna karşılık atakların tetiklenmesinde stres önemli bir rol oynuyorsa antidepresan ilaçları tercih etmek gerekir. Koruyucu tedavi mutlaka doktor kontrolünde yürütülmelidir.

Başağrısı nedeniyle, ayda 10-15 gün ağrı kesici kullanan hastalarda uygunsuz ağrı kesici kullanımı başağrısı ortaya çıkar. Bu hastaların genellikle üçte ikisi migren üçte biri gerilim başağrısı hastalarıdır. En az 3 ay boyunca, bir ayın 15 gün veya daha fazlasını ağrı ile geçirirler. Bu hastalarda, ağrı kesicilerin mutlaka en az 2 ay süreyle kesilmesi gerekir. Sadece ağrı kesicilerin kesilmesi ile bile ağrı sıklığı azalır. Bu grupta koruyucu tedavi olarak genellikle antidepresan ilaçlar daha etkili olmaktadır.